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医疗险中的“必须且合理的住院医疗费用”怎么解释

时间:2019-02-25 16:03:10来源:招商信诺浏览次数:

摘要:在一份商业医疗保险中,我们经常会看到,保险公司对“合理且必要的花费”进行报销。这句话你有没有觉得模棱两可,感觉不甚明了?你有没有明白这句话真正的含义是什么?你会不会担心保险公司故意说你的医疗费用不合理,因此不进行理赔?

  这个问题并没有那么复杂,相关的合同条款中有关于“必须且合理的住院医疗费用”的清晰规定。

一、什么是必须且合理的医疗费用

  1、符合通常惯例:指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。医疗费用对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

  2、医学必需:指医疗费用符合下列所有条件:治疗意外伤害或者疾病所必需的项目;不超过安全、足量治疗原则的项目;由医生开具的处方药;非试验性的、非研究性的项目;与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。


图片来源:摄图网

二、“必须且合理的住院医疗费用”取决于几个关键点:

  1、是否与接受医疗服务所在地的平均费用相当:其实很好理解,比如都是骨折住院,一般也就1万元左右,却报销10万元,那肯定不行。

  2、是否是治疗必须的项目:比如你本来因为肾结石住院治疗的,却想要把甲状腺结节的治疗费用也趁这个机会一并报销了,这明显就属于非治疗必须项目。

  3、是否符合安全、足量治疗的原则:是否安全足量自然是由医生来定义,如果医生明明只开了一个疗程的用药,结果你却觉得都是报销的东西,干脆多拿点说不定以后还能给家人用,硬生生拿了3个疗程要去报销。

  4、是否是医生开具的处方药:这条好理解,医生开具的处方药肯定能报,但是如果是非正规医生开具的药单则不能报销。

  5、是否是非试验性的、非研究性的项目:如果是试验性的项目,很多本就是免费的,而且试验中的药品根本没法评估,自然也就缺乏理赔的依据。

三、选择了进口药,能报销吗?

  要看你买的医疗险是否涵盖进口药报销责任。

  有的保险是只报销社保范围用药的,有的保险则是区分社保范围用药和非社保范围用药报销比例。现在很多百万医疗险并不限制社保范围内用药,进口药、自费药都是涵盖在报销范围内的。但是也需要遵循“合理且必要的花费”这一条基本原则。

  简单来说:对于“合理且必要的医疗费用”并没有大多数人想象中那么苛刻。

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